اقدامات و مراقبتهای پرستاری درعقرب گزیدگی کودکان و بزرگسالان و زنان باردار

«اثر طول‌ روز بر فعالیت‌ و طول‌ عمر هشت‌ گونه‌ عقرب‌ ایران‌»بخش دوم

نویسندگان: جمیل زرگان، کیقباد طاهر نژاد، دکتر ابوالفضل گندمی، علیرضا فرهمند زاد، دکتر علی مهرابی توانا

علوم‌ پایه‌ دانشگاه‌ امام‌ حسین‌ (ع‌) تهران‌

مقدمه بخش اول عقرب گزیدگی
مؤسسه‌های‌ داروسازی‌ برای‌ تولید آنتی‌ سرم‌ ضد عقرب‌ نیازمند سم‌گیری‌ از تعداد بسیار زیادی‌ کژدم زنده‌ هستند. آگاهی‌ از شرایط‌ مناسب‌ نگه‌داری‌، در طول‌ عمر و میزان‌ تولید سم‌ از ان عقرب ها نقش‌ مهمی‌ دارد.عقرب‌گزیدگی یکی از معضلات بهداشتی بسیاری از کشورهای گرمسیری و در حال توسعه است. در ایران خصوصاً در مناطق جنوب کشور عقرب‌گزیدگی از مهم‌ترین مسائل بهداشتی محسوب می‌گردد؛
زهر اکثر عقرب های سمی باعث نابودی گلبولهای قرمز خون می شود و در محل گزش عقرب نیز تغییر رنگ موضعی و تورم دردناک ایجاد می کند.
در اکثر موارد درمان عقرب گزیدگی مشتمل بر اقداماتی است که باعث تخفیف دردنیش عقرب می شوند و فقط در مواردی که به گونه های خطرناک عقرب مشکوک می شویم ( توصیف بیمار از ظاهر عقرب و یا بدام افتادن عقرب توسط افراد دیگر و شناسائی گونه آن ) در صورت موجود بودن سرم عقرب از آن استفاده می کنیم.
نخستین اقدام عملی در پیشگیری از عقرب‌گزیدگی را شایداز بین بردن محیط زیست عقرب ها دانست.
فردعقرب گزیده‌ شده رابایدتاحدامکان ازحرکت بدنی بازداشت وبالای محل عقرب گزیدگی راباکش یاچیزی شبیه آن بست تاجریان خون را کاهش دهد،ولی قطع نکند.بسیاری ازعقرب گزیدگی هاخطرجانی ندارد،امابایدافرادعقرب گزیده رابه اولین مرکزاورژانس که دارای پروتکل درمان عقرب‌گزیدگی‌ است رساندتااقدامات لازم دراین زمینه انجام شود.
عوامل مؤثر در درمان عقرب گزیدگی :الف)نوع عقرب  (عقرب ایرانی)-ب)سن بیمار الوده به نیش عقرب -ج)محل نیش عقرب -د)زمان نیش زدن توسط عقرب (شب یا روز)-هـ)فاصله زمانی تارساندن بیمارالوده به نیش عقرب به بیمارستان-و)وجود علائم سیستمیک

هدیه ویژه ما به شما

                                                                                              pdf آموزش درآمد زایی میلیونی از زهر عقرب

اقدامات و مراقبتهای پرستاری درعقرب گزیدگی

دربیمارستان ابوذر اهواز وابسته به دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور، تحقیق کوچکی توسط نگارنده درباره ی بیماران انجام گرفته و مشاهده شده است که به علت بزرگ بودن نیش عقرب آندرکتنوس کراسیکودا ،عقرب سیاه بزرگ و سایر عقرب های سمی با نیش بزرگ،درمحل نیش عقرب درد شدید ایجاد می شود. عقرب نیش خود را عمیق به بدن طعمه وارد می کند و بیمارنیش عقرب خورده به علت درد شدید فوری به مرکزبهداشتی درمانی مراجعه می کند. برای جلوگیری از علائم شدید که گاهی ممکن است به عوارض خطرناک منجر شوند،اگربیماردرساعت اول نیش خوردن مراجعه کرده و علائم سیستمیک دروی ایجاد نشده باشد،شاید بتوان از برداشتن محل نیش عقرب استفاده کرد.ولی تاکنون در موردنیش عقرب تحقیقی انجام نشده است.با توجه به اینکه ضدسم های موجودعقرب اثرخوبی روی این نوع عقرب دارند؛ بنابراین، علاوه، بر تسکین درد محل نیش عقرب با تزریق ۲ تا ۳ میلی لیتر لیدوکائین ۱ تا ۲ درصد و تجویزسرم ضد عقرب گزیدگی بیماررا بستری کنید.درصورتی که پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت علائم سیستمیک دراثر نیش عقرب ازوی دیده نشود، می توان وی را مرخص کرد.

درباره ی زهرعقرب که در محل نیش عقرب درد ندارند (مانند همیسکرپیوس لپتوروس)،درصورتی که در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول و بدون علائم سیستمیک مراجعه کنند،چون جذب سم این نوع عقرب ها کند است و علائم خطرناک ممکن است حتی تا یک هفته بعد هم پیدا بشوند؛ بنابراین، برداشتن محل نیش عقرب به طول و عرض ۱ تا ۲ سانتی متر و به عمق حداکثر ۰/۵ سانتی متر(به شرطی که محل نیش عقرب در جاهایی مثل صورت نباشد)توصیه می شود.البته برای این کار باید رضایت کامل بیمار و والدین وی گرفته شود.برداشتن محل نیش عقرب در کودکان و بیماران کوچک و کم سن و سال که خطرعقرب برای آنها بیشتر و محل نیش عقرب روی شکم،ران ها، دست ها، تنه و گردن باشد، ممکن است انجام شود. نتیجه ی بررسی های انجام شده بر روی درنیش زدگان با عقرب بیمارستان ابوذر نشان داده که این اقدام مفید بوده است.درصورتی که محل نیش عقرب بعداً زخم یا دچار گانگرن شود (با هر نوع عقرب)،اقدام های درمانی برای زخم بیماران الوده با نیش عقرب باید انجام شود.

درمان سیستمیک:

برای بیمارانی که به علت سم ضدکژدم دچار علائم سیستمیک می شوند،نحوه ی درمان بر مبنای شدت علائم و وجود علائم دستگاه عصبی ـ مرکزی، قلبی ـ ریوی، همولیز، استفراغ خونی و اسپاسم شدید حنجره در نظرگرفته می شود.درصورتی که بیمار مراجعه کننده دچار عقرب گزیدگی شده باشد که سم آن ایجاد مسمومیت می کند،باید اورا بستری کرد.با در نظر گرفتن شدت مسمومیت،علاوه بر تجویز سرم ضد عقرب گزیدگی موجود، نسبت به بررسی وضعیت عمومی بیمار و احتمال ایجاد همولیزشدید دقت کرده و آزمایش ادرار،حداکثر هر ۳ ساعت یک بار از نظر وجود هموگلوبین ،انجام شود.

آمپول ضدعقرب گزیدگی

موارداحتیاط درتزریق سرم ضدعقرب گزیدگی
۱-با اینکه این سرم تصفیه شده و عاری از مواد ناخالص است،خطر شوک به خصوص در افراد حساس منتفی نیست.
۲-هنگام تزریق سرم،۱ میلی لیتر آدرنالین یک هزارم را در سرنگ آماده ی تزریق نموده و برای استفاده در دسترس قرار دهید.پیش و پس از تجویز سرم،باید بیمار را گرم نگه داشت.همچنین، یک ساعت پس از خاتمه ی تزریق تحت نظر و مراقبت باشد.
۳-دراشخاصی که قبلاً با سرم اسب درمان شده اند،آزمایش مقدماتی با واکنش بین پوستی با تزریق ۰/۲ میلی لیتر از سرم ضد عقرب گزیدگی انجام می شود.بیمار به مدت ۳۰ دقیقه تحت نظر پرشک قرار می گیرد.چنانچه در این مدت واکنشی ظاهرنشود، می توان به تزریق سرم اقدام نمود.
۴-دراشخاص با سابقه ی مشکوک به تنگی نفس،اگزما و آلرژی باید ابتدا ۰/۲ میلی لیتر از سرم رقیق شده (به نسبت ۰/۱ یا ۰/۰۱)در بین پوست تزریق شود.بیمار به مدت ۳۰ دقیقه تحت نظر باشد و چنانچه واکنشی نشان نداد،دومین تزریق به مقدار ۰/۲ میلی لیتر از سرم رقیق نشده درزیر پوست صورت گیرد.اگربعد از ۳۰ دقیقه واکنشی مشاهده نشد،می توان سرم را آهسته تزریق نمود.
۵-به اشخاص بدون سابقه ی آلرژی یا درمان به سرم اسب،سرم ضد عقرب گزیدگی تجویز می شود، اما اجرای بند ۳ ضروری است

بهبودی بیمار پس از یک هفته بستری مقدار سرم ضد عقرب گزیدگی به شدت مسمومیت بستگی دارد.دراغلب موارد تجویز یک یا دو آمپول عضلانی یا وریدی کافی است.درموارد مسمومیت شدید،تأخیر در درمان یا محل گزش عقرب سیاه می توان تا ۶ آمپول سرم ضد عقرب گزیدگی تجویز کرد.تزریق داخل وریدی در موارد شدید و فوری است و باید با احتیاط و مراقبت های پزشکی انجام شود.نیش عقرب آندرکتنوس کراسیکوداممکن است به علت کاهش کلسیم بدن تشنج ایجاد کند. با تجویز ۱۰ میلی گرم گلوکونات کلسیم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن به صورت وریدی و کنترل ضربان قلب،می توان در ۵ تا ۱۰ دقیقه تشنج را کنترل کرد.

درصورتی که به علت همولیزشدید هموگلوبین خون کاهش یابد،۱۰ میلی لیتر از گلبولهای قرمز متراکم (۱)برای هر کیلو وزن بدن استفاده می کنیم. اگرعلائم نارسایی کلیه، بالا رفتن BUN و کراتینین ایجاد شده باشد، این کار را با گلبول های قرمزمتراکم کمتر و برای رساندن هموگلوبین خون حداکثر به مقدار۱۰ گرم در دسی لیتر و با احتیاط انجام می دهیم.با توجه به دادن مایعات وریدی بیش از مقدارنگهدارنده، لازم است قلب و ریه بیمار مرتب کنترل شود تا نارسایی قلبی یا ادم ریوی ایجاد نشود.در صورتی که بیمار بدحال نباشد و استفراغ نداشته باشد، لازم نیست اورا در حالت روزه (N.P.O)بگذاریم بلکه توصیه می کنیم مایعات فراوان بخورد و باید مقدارحجم مایعات مصرفی را از مایع وریدی که حساب کرده بودیم کم کنیم (به ازای هر ۱۵۰ میلی لیتر مایع مصرفی از راه دهان ۱۰۰ میلی لیتر از مایع وریدی کم می کنیم).درصورتی که بیماردچار همولیز شدید شود یا علائم ابتلای سیستم عصبی ـ مرکزی و اختلال گردش خون پیدا کند، تجویز کورتیکواستروئید توصیه می شود.می توان ابتدا از دگزامتازون به مقدار ۱ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و سپس هر۶ ساعت از ۰/۲۵ تا ۰/۵ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن استفاده کرد.باید درنظر داشت که عوارض کورتیکواستروئیدها در بیمارایجاد نشود.برای جلوگیری از رسوب هموگلوبین در کلیه ها و ایجاد نارسایی حاد کلیه، تجویزسرم قندی ۱۰ درصد به مقدار۱ /۵ برابر مقدار نگهدارنده لازم است (۱۵۰ میلی لیتر به ازای هرکیلوگرم وزن بدن برای ۱۰ کیلوی اول، ۷۵ میلی لیتر برای ۱۰ کیلوی دوم و ۳۰ میلی لیتر برای کیلوهای بعدی بدن)،در صورتی که دفع ادرار بیمار کافی باشد و علائمی دال براولیگوری در بیمار دیده نشود.درهرلیترمقدار مایعی که درنظر می گیریم، حدود ۲۵ میلی اکی والان بی کربنات سدیم اضافه می کنیم تا ادرار را قلیایی کنیم و به این صورت از رسوب هموگلوبین در کلیه ها و ایجاد نارسایی حاد کلیه جلوگیری می کنیم.

در صورتی که بیماردچار تهوع و استفراغ شدید شود، می توان هر ۶ ساعت از کلرپرومازین به مقدار۰ /۵ میلی گرم به ازای هرکیلوگرم بدن استفاده کرد. در صورتی که بیماردچار تشنج شود، می توان از باربیتورات های (۵ میلی گرم به ازای هرکیلوگرم)یا دیازپام(۰ /۲ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم) استفاده کرد.البته باید مراقب بود که خواب آلودگی دراثرمصرف دو داروی اخیربا علائم سم عقرب  تداخل پیدا نکند.

مصرف آنتی بیوتیکها فقط وقتی لازم است که محل نیش عفونی شده باشدوگرنه برای پیشگیری ازعفونت موردی ندارند. درصورتیکه بیمارواکسیناسیون کامل انجام داده باشدومشکلی از این نظرنداشته باشد،هیچگونه اقدامی برای پیشگیری ازکزاز لازم نیست.دربعضی مواردخیلی شدیدکه به درمانهای ذکرشده پاسخ نمی دهندوحال بیماربطورپیش روندوخیم می شود،دیالیزصفاقی یا خونی توصیه شده است.ولی یک بیمار ۱۳ ساله باوجود۸ مرتبه همودیالیز فوت نموده است.بنابراین برای دیالیزنیزبایدتأمل کردو بعنوان آخرین حربه که شایدجان بیمار را نجات دهد،نسبت به آن اقدام کرد.ولی بازهم تأکیدمی شود،درصورتیکه تمام اقدامها مؤثرواقع نشده باشند،ازآن استفاده شود،آن هم فقط زمانی که علائم نارسایی پیش رونده کلیه هاوجود داشته باشد.درصورتی که بیماردر ICU بستری شود،لازم است تمام اقدامهای مربوط به بیماران بستری در ICU، علاوه بردرمانهای مختلفی که گفته شد، برای او انجام شود.نحوه برخورد بابیماران عقرب گزیده در الگوریتم های ۱ و ۲ نشان داده شده است که از آنها می توان برای درمان بیمارانی استفاده کرد که با شکایت عقرب گزیدگی مراجعه می کنند (با همراه آوردن عقرب یا بدون آن).